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三级综合医院评审标准(2011年版) 第五章 护理管理与质量持续改进


第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系 (一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实 施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具 体措施落实到位。 (二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系, 逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实 施护理管理工作。 (三)根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确 临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制 护理措施。 (四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实 护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 (一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求 和工作标准,同工同酬。 (二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有 护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源 的预案。 (三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、 护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 (四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合

护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果 与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多 劳多得,调动护士积极性。 (五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有 实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 (一)根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有 护理质量评价标准,有质量可追溯机制。 (二)依据《护士条例》 、 《护士守则》 、 《综合医院分级 护理指导原则》 、 《基础护理服务工作规范》与《常用临床护 理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务试点病房按 照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。 (三) 临床护士护理患者实行责任制, 与患者沟通交流, 为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 (四)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征 和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。 (五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和 术后护理。 (六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护 理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。 (七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 (八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 (十)用临床路径与 6 个单病种质量的监控标准,按照 流程提供符合规范的护理服务。 (十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 (十二) 建立护理查房、 护理会诊和护理病例讨论制度。 四、护理安全管理 (一)有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明 确,有监管措施。 (二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的 制度,改进措施到位。 (三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。 (四)有护理风险防范措施,如跌倒/坠床、压疮、管 路滑脱、用药错误等。 (五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范。 (六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训 与演练。 五、特殊护理单元质量管理与监测 (一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定 及措施,护理部有监测改进效果的记录。 (二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有 关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措 施,护理部有监测改进效果的记录。 (四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、 急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
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